Obecní úřad
Templářská 500
696 15 Čejkovice
----------------------

							Dne ……………………………………..

Žádost o povolení ke zřízení sjezdu z místní komunikace

1. Žadatel  (jméno – název, adresa – sídlo) 

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………..

2. Důvod ke zřízení sjezdu

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

3. Označení místa ke zřízení sjezdu

Obec …………………………………….   Kat. území  ..……………………………………

Komunikace – pozemek parc. č. ……………………………………

Připojení komunikace na pozemek parc. č. …………………………………………………..

						............................................................................
							Podpis žadatele – žadatelů

Přílohy: 
-	Výpis z katastru nemovitostí na pozemek, který má být připojený k místní komunikaci
-	Kopie katastrální mapy se zakreslením místa požadovaného sjezdu 
-	Vyjádření Policie České republiky, dopravního inspektorátu, Velkomoravská 16, 
      695 29 Hodonín